勞保相關表格

勞保給付表格

  1. 生育給付
  2. 傷病給付
  3. 失能給付
  4. 家屬死亡給付

職災傷病給付(含照護補助)

  1. 勞工職業災害保險傷病給付(住院治療期間照護補助)申請書及給付(補助)收據
  2. 被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書
  3. 勞工職業災害保險職業病職歷報告書

職災醫療給付

  1. 職業傷病門診單(投保單位或被保險人下載專用)
  2. 職業傷病住院申請書(投保單位或被保險人下載專用)
  3. 勞工職業災害保險自墊醫療費用核退申請書及給付收據
  4. 勞工職業災害保險職業病職歷報告書
  5. 被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書
  6. 職業病門診單(職業醫學科專科醫師及地區醫院以上之醫院專科醫師專用)
  7. 職業工會及漁會填發職業傷病醫療書單調查表
  8. 勞工職業災害保險核退健保自付差額特殊材料品項檢核表

職災失能給付

  1. 勞工職業災害保險失能給付申請書及給付收據
  2. 勞工職業災害保險失能診斷書樣本
  3. 勞工職業災害保險職業病職歷報告書
  4. 勞工職業災害保險被保險人職業別及工作內容說明書(失能年金個別化專業評估專用)
  5. 被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害陳述書
  6. 勞工職業災害保險失能年金加發眷屬補助申請書及給付收據
  7. 勞工職業災害保險失能照護補助申請書及補助收據
  8. 勞工職業災害保險失能給付差額申請書及給付收據

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